近年来，惠民保被寄予衔接商保与创新药、填补带病体保障缺口的厚望。但行至2026年年中，惠民保在多重博弈下，挑战越发凸显——在近期部分城市启动投保的2026年版惠民保产品中，既往症赔付和特药责任显著收紧，且已有首批商保创新药目录内药品（下称“商保创新药”）被悄然移出惠民保特药清单。

“从趋势来看，（赔付责任）收紧有其必然性。”据浙江省医疗保障研究会副会长王平洋观察，目前，多地惠民保产品赔付率已突破90%甚至95%。

王平洋表示，相较于过去几年，全国惠民保赔付率整体没有显著改善，也没有继续恶化，但随着创新药械进院情况改善，尤其是在“商保创新药不占DRG额度”的政策落地后，高值药械在省会城市和高卫生资源地区的使用激增，商保赔付率随之抬升。此外，部分地区推行惠民保产品省域整合后，总体赔付压力也面临加大。

目前，各地惠民保在运营模式与资金平衡上仍处于“摸着石头过河”的阶段，地方政府倾向于采用更包容审慎的态度和授权方式来设定政策条款，以保留产品调整空间、应对不确定性。同时，过大的区域差异与频繁的产品调整，不仅加剧各方预期的不稳定性，也削弱了制度的执行力。

在这样的背景下，惠民保产品如何在“节流”的同时进行风险可控的“开源”，其他“带病体”保险以及慈善救助、罕见病专项基金等多元补充机制能否接棒，成为多方议题。

超赔后的“堵”与“疏”

对于罕见病法布雷治疗用药阿加糖酶β(法布赞)被移出沪惠保，当地患者群体表示，此前各方曾积极争取政策延续，但在明确最终结果后，部分患者或将面临用药转换的现实考量。此前，另一款法布雷治疗用药阿加糖酶α已纳入基本医保，但由于酶替代疗法存在一定剂量依赖性，更换药物存在一定的临床风险。

近年来，罕见病因惠民保而进入商保视野，有学者统计发现，2023年，包含罕见病用药的惠民保方案增至68款。进入2025年，多地惠民保特药目录扩容至50种左右。但受限于保费定价低、参保率下滑、起付线惯性延续下调趋势等因素，多地转而收紧单药赔付标准。罕见病患者作为“天然的既往症群体”，还会受到既往症赔付下滑的二次冲击。

近期，2026版沪惠保开售，保费仍为129元/年，没有增加。总保额增至325万元，新增脑机接口手术耗材保障。国内特药种类增至50种。

但与此同时，新版沪惠保收紧了既往症认定，将既往症患者住院赔付比例降至30%，对海芮思、唯铭赞、凯泽百等9款特药设置了20万元的赔付上限。

法布赞以及阿基仑赛注射液（奕凯达）则被移出相关药品清单。奕凯达同时也是纳入首批商保目录的5款CAR-T产品之一。

沪惠保官方微信公号对此解释称：“合理优化赔付比例兼顾公平及长效可持续。”

“去年沪惠保法布赞赔出约4500万元。”一名熟悉该药的业界人士对第一财经透露，之前只有少数省份将法布赞纳入当地保障，上海相关专病治疗水平又较高，所以当地确实长期存在“商保移民”问题。

至于被移出的另一款创新药——奕凯达，沪惠保此前对其的保障不在特药责任中，而是单列一项责任——CAR-T及创新基因治疗药品费用，这意味着此类“天价抗癌药”责任的单独调整有更大灵活性。

但过去几年，沪惠保始终采取“既往症与非既往症参保人，均100%赔付”的做法，纳入该保障责任范畴的产品和适应证数量也逐年增加，这种“宽进厚赔”的策略提升了沪惠保吸引力，也给其带来较重的赔付压力。

上海医保局相关负责人2024年底接受第一财经采访时曾表示，彼时，沪惠保对CAR-T的整体赔付规模已达到5000万元。同年，奕凯达新增二线适应证被补充纳入沪惠保保障范围。另据企业方（复星凯瑞）公开数据，截至2025年年中，逾80名使用奕凯达的患者从“沪惠保”中获益，四年累计理赔金额超4000万元。

多重因素下，更多地区步入了收紧既往症和特药赔付标准的队列。

在成都，2024年度“惠蓉保”国内特药的赔付标准为非既往症赔付75%，连续参保既往症人群赔付30%，首次或非连续参保既往症人群赔付0%；到了2026年，“惠蓉保”国内特药的赔付标准中，前述两类参保者的赔付比例分别降至60%和20%。

王平洋认为，当个别特药出现“超赔”时，保司通常采取“堵”与“疏”两种策略：“堵”即收紧对既往症、特药的赔付；“疏”则是基于风险对价，实现保险产品的差异化。

“毕竟‘面粉’就那么多，若个别高价药过度吞噬资金池，势必会稀释其他参保人的权益，影响惠民保的公平性。” 王平洋说，“当一款惠民保产品当期获赔人数占比跌破2%，一年基本没多少人能赔到，第二年还有人会续保吗？这时产品可持续性也将面临‘大考’。”

艾社康研究咨询部副总监张强对第一财经解释说，一般来说，健康险的综合赔付率在60%~70%比较合理，惠民保的综合赔付率可能更高达到80%~85%左右，但若超过90%则存在较高经营风险。

王平洋补充表示，随着商保创新药目录持续扩容，惠民保住院责任未来也会面临更严约束。随着“保费分层、设置并动态调整特药清单，收紧既往症赔付”成为各地共识性做法，惠民保形态的演进方向趋于明朗。

“节流”的同时进行风险可控的“开源”

为了对冲参保人对“保障缩水”的获得感下降，多地惠民保运营方也通常会在“节流”的过程中，进行风险可控的“开源”。

比如，2026年版沪惠保收紧了既往症赔付标准，但扩充了多项健康管理与照护类增值服务。有受访商保人士认为，由于此类增值服务通常不写入“保险责任”，而是属于保司或第三方服务商提供的附赠商业服务承诺，不会放大保司的承保风险敞口。

此外，虽然奕凯达被移出目录，但2026版沪惠保增补了另外两款国产CAR-T，这让淋巴瘤治疗领域仍保持存在两款CAR-T药物。

与此同时，越来越多的惠民保产品从追求绝对公平的统一定价，转向基于风险分级的差异化定价。

有受访商保人士表示，从现况来看，保费分级其实并不能显著提升销量，但这一做法有助于提升整体保费规模，并能更好管控续保人年龄和创新药械使用率增加带来的风险。

比如，山西的“晋惠保”保费分为三档，其中，保费最低的产品版本（69元/年）对既往症人群均不予赔付。

山东“齐鲁保”的保费分层则更复杂。2026版“齐鲁保”按保障层次和参保人年龄，划分为9个保费档次。其中，保费最高的“美好生活版”系年度新增，官方称其为当期主推产品，涵盖九大责任。

第一财经梳理发现，这九大责任看似复杂，实则有相当一部分是对原有特药清单的精细化拆分——摒弃了过往将特药“打包”归入一项责任的做法，细致拆分为特定高额药品及创新药、罕见病药品、质子放疗、特定药械等独立的保障责任，不同责任的赔付比例、保障金额与既往症认定均不尽相同。个别罕见病用药被额外设置了“时间门槛”——2026年新患病人群不予保障罕见病药品费用中的法布赞、思而赞用药。

而一些药企为了保住惠民保特药准入，会选择接受议价。

“只要药品不被移出目录，我们就可以通过患者援助项目或其他补贴方式来兜底患者的自付部分。而一旦出局，国谈又无望，这款药在境内市场就可能彻底卖不动了。”某药企罕见病事务负责人告诉第一财经。

多名受访业界人士均提出，商业保险公司、医疗机构是市场主体，它们对创新药，包括对商保创新药的支持必然出于商业利益。

但对于带着普惠色彩的惠民保，药企和带病体往往存在高期许。面对超越一般风险定价逻辑的市场诉求时，惠民保运营主体往往不得不在道德风险、舆论压力和经营底线之间反复拉扯。

有受访惠民保研究人士认为，“现在最大的问题是惠民保缺少上位法依据”，这导致产品责任边界不清。如果将惠民保定位为社商融合类保险，它就需要体现一定的社会责任，在参保群体有保证的基础上，可以更多响应并落地商保创新药目录。

目前业界还有一个颇具共识性的观点认为，当惠民保通过“特药目录”将高价创新药纳入保障，虽然短期内产生了一定的“挤出效应”——部分消费者在获得基础保障后，降低了购买传统商业保险的意愿。但是，惠民保特药目录的引入也具有“保险启蒙”意义，它唤醒了公众对高额医疗费用风险的认知。

随着惠民保责任边际收敛，市场对“医疗消费”的认知逐步形成，部分人群会在新环境下调整自身保险结构。从长远看，这将倒逼商保体系内部加速分层，推动构建更加精细化的多层次医疗保障格局。

中再寿险、镁信健康发布的《2026中国创新药械多元支付白皮书》显示，2025年中国创新药的销售额为1950亿元，商保支付了152亿元，占比7.8%，提升不大。

其中，2025年，惠民保对创新药支付贡献值为18亿元，与上一年持平，当年惠民保特药理赔速度放缓；而个人医疗险（百万险/中高端险/带病体医疗险）对创新药支付则较上一年显著增长了40%。

(本文来自第一财经)