术后哪天能下地？药品怎么吃？饮食有哪些需要注意？药品忘服怎么办？这些困扰患者的常见问题在滨州有了专业解答。为实现患者从出院、居家到复诊的全周期健康管理，提升治疗效果与康复质量，进一步改善医疗服务体验，滨州市人民医院积极响应国家及山东省卫健委政策要求，率先将人工智能技术深度融入医疗服务全流程，于近日正式上线“AI+全程患者管理中心”。系统利用大模型技术，通过线上线下结合、多团队协同共管的方式，整合多学科资源，依托智能化管理平台，实现从院内到居家的无缝衔接。

全周期健康管理闭环：出院不离管理 离院不离服务

为更好地满足患者全生命周期的健康管理需求，医院整合资源正式成立全程患者管理中心，该中心依托先进的人工智能平台和认知大模型技术实现患者数据的自动采集、智能分析与实时预警，从而及早识别风险、实施精准干预。

医院全面推行以个案管理师为主导的全病程管理模式，在个案管理师的协同下，医院将打破科室壁垒，整合多学科资源，为患者提供兼具精准医疗与人文关怀的个性化健康管理方案，为患者的健康管理提供了强有力的支持。

平台结合规范的疾病管理路径，由专业人员（医生、护士、健康管理师）组成的疾病管理团队，为患者制定个性化的康复计划，包含患者建档、专病随访、患者咨询、重点关注事项管理、护理提示、复查提醒、用药指导、饮食建议、运动指导、病情评估、结果跟进、风险预警管理、健康宣教等，在院外开展患者疾病管理，打造院外“随身医生”，显著提高患者疾病管理的依从性、健康知识的知晓率和及时复诊率，以最短时间、最佳质量、最少耗费，达到最优效果。实现患者“出院不离管理、离院不离服务”的目标，让优质医疗资源惠及更多群众。

个性化全病程服务：从精准方案到智能随访

个性化服务是全病程患者管理一体化平台的一大特色。借助该平台，医院为每位患者制定专属康复计划，涵盖饮食、运动、用药等各个方面，内容科学细致。

同时，平台提供在线健康咨询服务，由专业医生及时解答患者疑问；通过智能随访功能，定期收集患者康复信息，为调整治疗方案提供数据支撑；远程体征监测功能使患者在家即可完成身体指标检测，相关数据实时传输至医生端，便于及时发现病情变化并采取干预措施。

通过全病程、全方位、全周期的个案管理服务，不仅满足了患者多层次、个性化的健康需求，让患者享受到管家式的医疗服务，对促进患者康复、改善生活质量起到了显著成效。

滨州市人民医院将以全程患者管理中心建设为契机，推动医疗质量、效率与人文关怀的三重提升，将“AI健康管家”融入日常诊疗与家庭医生服务中，重点面向慢性病及老年患者群体推广该平台，并组织医务人员开展专项培训，确保智慧健康服务在医院及医联体基层单位扎实落地，真正惠及每一位有需要的患者。

记者 王慧慧 通讯员 赵岩 郭庆花