一、案例简介

面对慢性病待遇申请量持续攀升、人工审核周期长、标准不统一、经办压力大等现实难题，淮南市医疗保障局积极践行“智慧医保”发展理念，于2025年2月启动医保慢病审核AI智能体研发项目，并于2025年9月23日正式上线运行。该智能体以人工智能技术为核心，致力于提升医保经办服务的智能化、规范化和便民化水平，推动实现群众办事“一次告知、即时反馈”，助力医保治理现代化迈上新台阶。

二、功能特点

医保审核AI智能体总体设计图

医保审核AI智能体在服务模式上，系统深度对接“皖事通”小程序，打造“申报—审核—反馈”全流程线上智能闭环。参保群众可随时随地在线提交申请，医保审核AI智能体即时完成智能判定，并自动生成个性化反馈意见，清晰说明未通过原因，真正实现“一次性告知、结果即时知”。服务透明度和精准度显著提升，群众重复提交率大幅下降，满意度持续提高。

三、应用成效

医保审核AI智能体自2025年9月23日上线以来，系统运行稳定高效。截至2025年10月21日，累计受理恶性肿瘤慢病申请836件，AI完成材料审核率100%，智能通过254件，人工审核工作量减少近60%，整体审核周期压缩40%以上。经办效率显著提升，行政成本有效降低。

四、创新亮点

淮南市医保审核AI智能体的成功实践，探索出一条“技术赋能、机制创新、安全可控、服务为民”的智慧医保建设新路径。通过构建本地化AI训练平台，保障系统自主可控；通过“AI审核+专家质控”双轨机制，实现智能效率与专业判断深度融合；通过全流程线上闭环服务，重塑医保经办服务体验。该模式具备可复制、可推广价值，为医保领域人工智能应用提供了“淮南样板”，为智慧医保高质量发展注入新动能。

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 何作为